申请人： ，住所地：  省  市  区  路  号。
    法定代表人(单位)：   。联系人：   ，联系电话：        
    申请人不慎遗失银行X票一张，票据号码为      ，票面金额为       元，出票行为    银行   支行，出票日期    年  月  日，付款人为         ，收款人为         ，（背书情况），持票人为       。
    为防止申请人的合法权益遭受侵害，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条的规定，特向贵院申请公示催告。
    此致
      XXX人民法院
 
 
 
                                           申请人：       

                                           年  月  日